RICHIESTA DUPLICATO LIBRETTO

MARCA DA BOLLO 
€ 16.00 

Al Magnifico Rettore dell’Università degli Studi di Firenze  	
Informastudenti 
c/o Centro Didattico Morgagni – II piano
Viale Morgagni 40-44  -  50134    FIRENZE

Matricola n.__________________________
__l__ sottoscritt  __________________________________________________________________________
nat__ a  ________________________________________ il  _______________________________________
iscritt__ per l'anno accademico _________________ al _________________ anno del corso di laurea in: 
________________________________________________________________________________________
DICHIARA
sotto la propria responsabilità e avvalendosi delle disposizioni di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R. 
445/2000 e consapevole che in caso di falsa dichiarazione incorrerà nelle sanzioni penali previste 
dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. succitato, 

 DI AVER SMARRITO IL           SUBITO IL FURTO DEL 

proprio libretto universitario e chiede gli venga rilasciato il duplicato.

Dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.Lgs 30 giugno 2003 n.196, 
che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa 

allega alla presente: 
- copia proprio documento di identità valido 
- ricevuta originale del pagamento di € 20,66 

Firenze,  ___________________	_______________________________________
(firma) 

in data ___________________________ ritira presso “l’Informastudenti” il duplicato del libretto universitario. 
Firma il richiedente _____________________________________________ 

Firma Il delegato ________________________________________________ 
(allega delega e copia documento di riconoscimento)