I DATI RICHIESTI DALL’UNIVERSITA’ SONO RACCOLTI IN CONFORMITA’ AL D.LGS. 30 GIUGNO 2003, N. 196

DOMANDA DI IMMATRICOLAZIONE SCUOLE DI SPECIALIZZAZIONE NON MEDICHE PER L’ANNO ACCADEMICO 2016/2017
	
	NON APPLICARE MARCA DA BOLLO
(imposta di bollo assolta in maniera virtuale. Aut. n.100079
dell'11/11/99 - Direzione Regionale delle Entrate)

Al Magnifico Rettore
dell’Università degli Studi di Firenze
Segreteria Scuole di Specializzazione di area sanitaria
Largo Brambilla, 3
50134    FIRENZE	

		
	N. MATRICOLA
	IL/LA SOTTOSCRITTO/A
Codice Fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
- cognome e nome	|________________________________________________________________________|

F

M

sesso	nato/a il	|__|__| |__|__| |__|__|__|__|	a	|______________________________________________|
prov. |__|__|	nazione di nascita	|________________________________|	cittadinanza	|________________|
- residente in via/piazza	|____________________________________________________|	n.	|__________|
frazione/località	|____________________________________________________________________________|
comune	|___________________________________________________|	prov.	|__|__|	C.A.P.	|__|__|__|__|__|
tel./cell.	|____________________________________|	e-mail	|______________________________________|
- recapito (indicare solo se diverso dalla residenza. Obbligatorio in ipotesi di residenza in Paese estero)
presso	|_________________________________________________________________________________|
via/piazza	|________________________________________________________________|	n.	|__________|
comune	|___________________________________________________|	prov.	|__|__|	C.A.P.	|__|__|__|__|__|
CHIEDE L’IMMATRICOLAZIONE ALLA SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN
	 CHIRURGIA ORALE
	 FARMACIA OSPEDALIERA
	 FISICA MEDICA
E’ vietata l’iscrizione contemporanea a diverse Università, a diversi Istituti di istruzione superiore e a diversi corsi di studio della stessa Università; pertanto, qualora lo studente sia già iscritto ad un altro corso universitario, anche in altro Ateneo, prima di procedere con l’immatricolazione, dovrà presentare domanda di rinuncia agli studi intrapresi, fatto salvo non vi siano i presupposti per chiedere la “sospensione della carriera” così come specificato nella sez. 10 del Manifesto degli studi a.a.2016/17. Detta incompatibilità non opera in ipotesi di contemporanea iscrizione a corsi di studio universitari e a corsi presso i Conservatori di Musica, gli Istituti musicali pareggiati e l’Accademia Nazionale di Danza (D.M. 28/9/2011, applicazione art. 29, comma 21, della legge 30/12/2010, n. 240 e successiva integrazione comunicata con nota del 4/10/2011, prot.5384).
A tal fine DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ
valendosi delle disposizioni di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e consapevole che chi dichiarerà il falso vedrà decadere i benefici ottenuti e incorrerà nelle sanzioni penali previste per le false dichiarazioni dagli artt. 75 e 76, del D.P.R. citato
 	di aver conseguito il diploma di maturità	_____________________________________________________________|
nell’a.s.	|_|_|_|_|/|_|_|_|_|	con la votazione di	|__|__|__| su |__|__|__|
presso l’Istituto/Liceo	|_______________________________________________________________________________|
sito nel Comune di	|_________________________________________________________________|	Prov.	|_________|
C.A.P.	|__|__|__|__|__|	Via/Piazza	|_______________________________________________________|	N.	|_________|
	di essere in possesso del titolo accademico in 	__________________________________________________________|
	Classe|__________| 	presso l’Università degli Studi di	|________________________________________________|

SI

nell’a.a. |_|_|_|_|/|_|_|_|_| in data |____________|con votazione di |__|__|__|su|__|__|__| Lode       
se conseguito presso l’Ateneo fiorentino indicare il numero di matricola |___|___|___|___|___|___|___|
	di avere iniziato la prima carriera nel sistema universitario nazionale presso l’Università degli Studi di ____________|
|________________________| al corso di |_______________________________________________| Classe |_________|
nell’a. accademico |_|_|_|_|/|_|_|_|_| in data |_____________|

I DATI RICHIESTI DALL’UNIVERSITA’ SONO RACCOLTI IN CONFORMITA’ AL D.LGS. 30 GIUGNO 2003, N. 196

Ai fini della determinazione delle tasse e contributi, degli esoneri/riduzione delle tasse e contributi DICHIARA, INOLTRE
		di aver presentato istanza all’Azienda DSU Toscana - Azienda della Regione Toscana per il Diritto allo Studio Universitario - di borsa di studio in data |______________| (è comunque dovuto il bollo assolto in modo virtuale di € 16 da versare tramite bollettino postale su c/c 5504 intestato a Università degli studi di Firenze);
	di essere studente con disabilità, come risulta dall’allegata certificazione rilasciata dagli Organi competenti, con:
	riconoscimento di handicap ai sensi dell'articolo 3, comma 1 e 3, della legge 5/2/1992, n. 104;
	invalidità riconosciuta pari o superiore al 66%;
(è comunque dovuto il bollo assolto in modo virtuale di € 16 da versare tramite bollettino postale su c/c 5504 intestato a Università degli studi di Firenze);
	di essere figlio di titolare di pensione di inabilità (Legge 30 marzo 1971, n. 118, art. 30) (è comunque dovuto il bollo assolto in modo virtuale di € 16 da versare tramite bollettino  postale su c/c 5504 intestato a Università degli studi di Firenze);
	di essere titolare di una borsa di studio concessa dal Governo italiano per il periodo dal ________ al _________; (L’importo della tassa di immatricolazione è di € 156, così composta: tassa regionale per il diritto allo studio universitario di € 140 e bollo assolto in modo virtuale di € 16; il titolare del beneficio è esonerato dal versamento della tassa di iscrizione e dei contributi universitari e della quota CUS);
Per la collocazione in una delle fasce di reddito di cui alla sezione 13.1.1 Tabella 1 del Manifesto degli studi anno accademico 2016/2017:
	AUTORIZZA L’ATENEO AD EFFETTUARE L’ACQUISIZIONE DEL VALORE ISEE PER LE PRESTAZIONI PER IL DIRITTO ALLO STUDIO UNIVERSITARIO AVENDO SOTTOSCRITTO LA RELATIVA DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA UNICA (D.S.U) IN DATA __________________
	NON AUTORIZZA L’ATENEO ALL’ACQUISIZIONE DEL VALORE ISEE PER LE PRESTAZIONI PER IL DIRITTO ALLO STUDIO UNIVERSITARIO E CHIEDE QUINDI DI ESSERE COLLOCATO NELLA FASCIA MASSIMA DI CONTRIBUZIONE

	_________________________________	_________________________________________
	(data)	(firma)

CHIEDE, infine
di essere ammesso/a a sostenere, durante le sessioni dello stesso anno accademico, gli esami e le altre prove di verifica al fine di acquisire i crediti relativi, consapevole che, per sostenere gli esami di profitto o altre forme di verifica, deve aver ottenuto le eventuali attestazioni di frequenza e di avvenuto rispetto delle propedeuticità richieste; deve altresì essere in regola con il versamento di tutte le tasse e dei contributi dovuti. Lo studente che non sia in regola col pagamento delle tasse e dei contributi, di eventuali more o oneri amministrativi, non può essere ammesso agli esami, né può essere iscritto al successivo anno di corso. Egli inoltre non può ottenere alcun certificato relativo alla sua carriera scolastica, nella parte cui si riferisce il predetto difetto di pagamento, né il congedo per trasferirsi ad altra università o istituto.

	_________________________________	_________________________________________
	(data)	(firma)

COMUNICAZIONE E DIFFUSIONE DI DATI PERSONALI

SI

NO

Ai sensi dell’art.11 del Regolamento di attuazione del codice di protezione dei dati personali in possesso dell’Università degli studi di Firenze e fermo restando il diritto di opporsi per motivi di legittimità ai sensi dell’art.7 del D.L.gs 30/6/2003, n.196, autorizza la comunicazione e diffusione, anche tramite la pubblicazione sul sito web di Ateneo, dei propri dati personali in possesso dell’Università a Enti pubblici o privati che ne facciano richiesta al fine di agevolare l’orientamento, la formazione e l’inserimento professionale e nel mondo del lavoro, anche all’estero, dei giovani studenti e laureati: 

	_________________________________	_________________________________________
	(data)	(firma)

ALLEGATI:

	fotocopia di un documento di identità;
	due fotografie formato tessera;
	attestazione del versamento della tassa di immatricolazione effettuato su bollettino di c/c postale sul conto n. 30992507, intestato all’Università degli Studi di Firenze – Tasse e contributi – Servizio di tesoreria - 50121 Firenze – Piazza San Marco, 4, causale obbligatoria: “Immatricolazione alla Scuola di specializzazione in ________ a.a.2016/17”;
	Versamento da effettuare esclusivamente da coloro che richiedono l’esonero/riduzione delle tasse e contributi: attestazione del versamento dell’imposta di bollo di € 16, effettuato su bollettino di c/c postale sul conto n. 5504, intestato all’Università degli Studi di Firenze – Tasse e contributi – Servizio di tesoreria - 50121 Firenze – Piazza San Marco, 4, causale obbligatoria: “Imposta di bollo per immatricolazione alla Scuola di specializzazione in ________ a.a.2016/17”;
	studente extra unione europea: copia della ricevuta dell’istanza di permesso di soggiorno rilasciata da Poste Italiane, accompagnata da copia del passaporto con lo specifico visto d’ingresso per motivi non turistici o copia del permesso di soggiorno in corso di validità rilasciato dalla Questura;
	altro __________________________________________________________________________________

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ALLEGATO 1	alla Domanda di immatricolazione SCUOLE DI SPECIALIZZAZIONE NON AREA MEDICA per l’A.A. 2016/2017 

TABELLA TASSA DI IMMATRICOLAZIONE SPECIALIZZANDI NON MEDICI A.A.2016/17

Fasce ISEE	Codice classe di reddito	TASSA di IMMATRICOLAZIONE a.a. 2016/17 SPECIALIZZANDI NON MEDICI		Fasce ISEE per le prestazioni per il diritto allo studio universitario	Codice classe di reddito	TASSA di IMMATRICOLAZIONE a.a. 2016/17 SPECIALIZZANDI NON MEDICI	
fino a € 20.000	1	€ 358,00		oltre € 50.000 fino a € 51.000	36	€ 890,00	
oltre € 20.000 fino a € 20.500	2	€ 375,00		oltre € 51.000 fino a € 52.000	37	€ 905,00	
oltre € 20.500 fino a € 21.000	3	€ 391,00		oltre € 52.000 fino a € 53.500	38	€ 920,00	
oltre € 21.000 fino a € 21.500	4	€ 406,00		oltre € 53.500 fino a € 54.500	39	€ 935,00	
oltre € 21.500 fino a € 22.500	5	€ 421,00		oltre € 54.500 fino a € 56.000	40	€ 950,00	
oltre € 22.500 fino a € 23.000	6	€ 436,00		oltre € 56.000 fino a € 57.000	41	€ 965,00	
oltre € 23.000 fino a € 24.000	7	€ 451,00		oltre € 57.000 fino a € 58.000	42	€ 980,00	
oltre € 24.000 fino a € 24.500	8	€ 466,00		oltre € 58.000 fino a € 59.500	43	€ 995,00	
oltre € 24.500 fino a € 25.500	9	€ 481,00		oltre € 59.500 fino a € 61.000	44	€ 1.010,00	
oltre € 25.500 fino a € 26.000	10	€ 497,00		oltre € 61.000 fino a € 62.000	45	€ 1.026,00	
oltre € 26.000 fino a € 27.000	11	€ 512,00		oltre € 62.000 fino a € 63.500	46	€ 1.041,00	
oltre € 27.000 fino a € 28.000	12	€ 527,00		oltre € 63.500 fino a € 65.000	47	€ 1.056,00	
oltre € 28.000 fino a € 28.500	13	€ 542,00		oltre € 65.000 fino a € 66.000	48	€ 1.071,00	
oltre € 28.500 fino a € 29.500	14	€ 557,00		oltre € 66.000 fino a € 67.500	49	€ 1.086,00	
oltre € 29.500 fino a € 30.500	15	€ 572,00		oltre € 67.500 fino a € 69.000	50	€ 1.101,00	
oltre € 30.500 fino a € 31.000	16	€ 588,00		oltre € 69.000 fino a € 70.500	51	€ 1.116,00	
oltre € 31.000 fino a € 32.000	17	€ 603,00		oltre € 70.500 fino a € 72.000	52	€ 1.131,00	
oltre € 32.000 fino a € 33.000	18	€ 618,00		oltre € 72.000 fino a € 74.000	53	€ 1.146,00	
oltre € 33.000 fino a € 34.000	19	€ 633,00		oltre € 74.000 fino a € 75.500	54	€ 1.161,00	
oltre € 34.000 fino a € 35.000	20	€ 648,00		oltre € 75.500 fino a € 77.000	55	€ 1.178,00	
oltre € 35.000 fino a € 35.500	21	€ 663,00		oltre € 77.000 fino a € 79.000	56	€ 1.193,00	
oltre € 35.500 fino a € 36.500	22	€ 678,00		oltre € 79.000 fino a € 81.000	57	€ 1.208,00	
oltre € 36.500 fino a € 37.500	23	€ 693,00		oltre € 81.000 fino a € 83.000	58	€ 1.223,00	
oltre € 37.500 fino a € 38.500	24	€ 708,00		oltre € 83.000 fino a € 85.000	59	€ 1.238,00	
oltre € 38.500 fino a € 39.500	25	€ 723,00		oltre € 85.000 fino a € 87.000	60	€ 1.253,00	
oltre € 39.500 fino a € 40.500	26	€ 738,00		oltre € 87.000 fino a € 89.000	61	€ 1.268,00	
oltre € 40.500 fino a € 41.500	27	€ 754,00		oltre € 89.000 fino a € 91.500	62	€ 1.283,00	
oltre € 41.500 fino a € 42.500	28	€ 769,00		oltre € 91.500 fino a € 94.000	63	€ 1.298,00	
oltre € 42.500 fino a € 43.500	29	€ 784,00		oltre € 94.000 fino a € 97.000	64	€ 1.313,00	
oltre € 43.500 fino a € 44.500	30	€ 799,00		oltre € 97.000 fino a € 100.000	65	€ 1.328,00	
oltre € 44.500 fino a € 45.500	31	€ 814,00		oltre € 100.000 fino a € 104.000	66	€ 1.343,00	
oltre € 45.500 fino a € 46.500	32	€ 829,00		oltre € 104.000 fino a € 108.500	67	€ 1.358,00	
oltre € 46.500 fino a € 48.000	33	€ 844,00		oltre € 108.500 fino a € 114.500	68	€ 1.373,00	
oltre € 48.000 fino a € 49.000	34	€ 859,00		oltre € 114.500 fino a € 125.000	69	€ 1.388,00	
oltre € 49.000 fino a € 50.000	35	€ 874,00		oltre € 125.000	70	€ 1.398,00