SWISS EUROPEAN MOBILITY PROGRAMME
DOMANDA DI AMMISSIONE

				Al Presidente della Scuola di Scienze della salute Umana
 Servizio Relazioni Internazionali
NIC (nuovo ingresso Careggi), Pad.3, piano terra, st.005
 Largo Brambilla n.3- 50134 Firenze

Il/La sottoscritto/a _________________________________________  matricola nr.  ______________ 
nato/a a ______________________________________________il ______________________________
email:  ______________________@stud.unifi.it   cellulare ___________________________________

ai sensi e per gli effetti del d.p.r. 445 del 28/12/2000, consapevole delle sanzioni penali conseguenti a dichiarazioni mendaci, formazione e/o uso di atti falsi nonché della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere 

DICHIARA

•	di essere iscritto/a al ___________________	 anno del 
    corso di laurea magistrale a ciclo unico in Medicina e Chirurgia 
    corso di laurea magistrale a ciclo unico in Farmacia
	corso di laurea magistrale a ciclo unico in Chimica e Tecnologia farmaceutiche
	corso di laurea in Infermieristica
•	di possedere i requisiti previsti dall'art. 3 del bando per la partecipazione al Swiss European Mobility Programme (SEMP) ;
•	di impegnarsi a regolarizzare l’iscrizione all’a.a. 2022/2023 prima della partenza;
•	di essere in possesso di un’ottima conoscenza della lingua richiesta dalla sede estera derivante da: (scegliere una opzione)

•	certificazione ufficiale posseduta della lingua ______________________di livello:

 B2       C1       C2/madrelingua   

Rilasciato da (Istituto/Scuola/CLA/Altro):………………………………………………………………………………
via ………………...……………………città……………………………………………….cap………………………..   

- di aver sostenuto e superato i seguenti esami, non riportati in SOL (Servizi On Line studenti d’Ateneo):
denominazione esame 				data            	 voto                   cfu
…………………....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................……………………………………………………………………………………………………………………………...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

CHIEDE
di essere ammesso/a alla selezione dei candidati a fronte del bando per la Mobilità SEMP (2022/2023) per la seguente Istituzione e mensilità:
							Mesi			I Sem		II Sem

1.		…………………………………..……………........……	       	

2.		…………………………………..……………...........…..…	       	

A tal fine allego la seguente documentazione (solo per la prima preferenza):
1.	 Learning agreement;
2.	Fotocopia di un documento di identità in corso di validità;
3.	una fototessera

Data: ………………………………….		Firma  ....………………………………..

Informativa ai sensi del codice in materia di protezione dei dati personali
(Art. 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 e successive modificazioni)
L’Università degli Studi di Firenze provvederà al trattamento dei dati personali anche con l’ausilio di strumenti informatici, esclusivamente ai fini del procedimento in oggetto ed in misura pertinente, non eccedente e strettamente necessaria al perseguimento delle proprie funzioni istituzionali.
Comunicazione e diffusione di dati personali
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SI    NO 

Data: ………………………………….		Firma        ………………………………….

Allegare copia fotostatica non autenticata di un documento di identità in corso di validità