RICHIESTA AUTORIZZAZIONE PER MISSIONE
(PERSONALE DOCENTE E RICERCATORE)
Il/La sottoscritto/a    	 qualifica     	matricola n	
chiede l'autorizzazione a compiere la missione a    	
per il seguente motivo (motivare dettagliatamente) 	
__________________________________________________________________________________________________________________
con partenza il giorno___________ alle ore ___________ e ritorno il giorno___________ effettuata a mezzo 	
La missione sopra indicata graverà sul capitolo / progetto 	
di cui è assegnatario il Prof. i	per un importo presunto di € 	
Ai sensi del D.I. 23/3/2011, il/la sottoscritto/a dichiara che per il rimborso della missione stessa, si avvarrà del:
•	trattamento di missione con rimborso documentato in conformità all’art. 1 D.I. 23/03/2011
Ovvero
•	trattamento alternativo di missione come previsto dall’art.4 D.I. 23/03/2011, per ogni 24h di missione con riferimento a quanto indicato nella tabella C del Decreto stesso. Qualora si sia usufruito di alloggio e vitto gratuito a carico dell’Amministrazione, Istituzioni comunitarie o di Stati Esteri il trattamento alternativo di missione non compete.
	                 Il Richiedente	                                                                                                                           Il Responsabile del Progetto
	      _____________________________________	                                                                              ________________________________________
                              SI AUTORIZZA		       SI AUTORIZZA
     Il Responsabile Ufficio /Direttore del Centro di Costo	           Il Rettore/ Dirigente /Direttore del Dipartimento
        ______________________________________	        _________________________________________
                                     Data
         _____________________________________

RICHIESTA  AUTORIZZAZIONE A SERVIRSI DEL MEZZO STRAORDINARIO
Il/La sottoscritto/a ___________________________________________ chiede di essere autorizzato/a a servirsi:
    MEZZO PROPRIO 	    MEZZO NOLEGGIATO	
tipo auto	 targa 	per Km __	 per recarsi a 	
in quanto:	□ l’uso del mezzo proprio/noleggiato risulta economicamente più conveniente rispetto ai mezzi di trasporti ordinari (da dimostrare);
	□ l’orario dei servizi pubblici di linea è inconciliabile con lo svolgimento della missione, ovvero manchino del tutto (da specificare):
		;
	
	□ per particolari esigenze di servizio (specificare in forma circostanziata) 	
		.
Il/La sottoscritto/a dichiara altresì che il mezzo proprio è in regola e conforme alla normativa del Codice della Strada e solleva l’Amministrazione da ogni responsabilità.
     TAXI EXTRAURBANO (motivare adeguatamente e rimborsabile solamente in caso di rimborso documentato - art. 1 D.I. 23/03/2011)	

	Il Richiedente 	

SI AUTORIZZA L’USO DEL MEZZO STRAORDINARIO
	Il Responsabile del Progetto	Il Rettore/ Dirigente /Direttore del Dipartimento
	____________________________________	__________________________________________

                                           Data
	____________________________________