Alla Segreteria Studenti della
Facoltà di Medicina e Farmacia

Il/La sottoscritto/a _______________________________________________
Nato/a a ______________________________________il ________________
documento di identità n. _____________________________ (di cui allega copia)
Rilasciato da______________________________________ il ____________
DELEGA
Il/La Sig./Sig.ra _________________________________________________
Nato/a a ______________________________________il ________________
Documento n. _____________________________________ (di cui si allega copia)
Rilasciato da _______________________________________il ___________
A ritirare per conto dello/a scrivente:
; 	Diploma di maturità in originale
	Certificato sostitutivo del diploma di maturità;
	Dichiarazione di valore (Mod.E) in stesura originale;
	Libretto universitario;
	Pergamena;
	(se ISEF) Certificato di Laurea;
	Altro ______________________________________________________________________________________.

(data) ______________			              (firma)_______________________