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SC-SALUTEUMANA Scuola di Scienze della Salute Umana

Newsletter N. 01/2015

Prof. Alessandro Bartoloni (Prof. Associato MED/17)
Dott. Michele Spinicci (Scuola di Specializzazione in Malattie Infettive - Università degli Studi di Firenze)
SOD Malattie Infettive e Tropicali - DAI DEA Azienda Ospedaliero – Universitaria Careggi

Eziologia ed epidemiologia
Ebola è un virus ad RNA appartenente alla famiglia dei Filovirus, responsabile di una malattia acuta ad elevata letalità, il cui primo isolamento risale al 1976, quando due epidemie di febbre emorragica furono segnalate prima in Sudan e poco più tardi in Zaire (attuale Repubblica Democratica del Congo), in un villaggio nei pressi del fiume che le ha  poi dato il nome. In seguito fu dimostrato che i due focolai erano stati determinati da ceppi virali distinti, che furono denominati Sudan ebolavirus e Zaire ebolavirus. Negli anni successsivi altri 3 ceppi di virus Ebola sono stati identificati: Bundibugyo ebolavirus, l'unico, oltre ai primi due, ad essere stato associato ad eventi epidemici ed infezioni letali; Taï Forest ebolavirus, responsabile di un solo caso umano, avvenuto nel 1994 in una etologa svizzera che aveva condotto l'autopsia su uno degli esemplari di scimpanzé deceduti per sindrome emorragica nella foresta Taï in Costa d'Avorio; Reston ebolavirus, considerato non patogeno per l'uomo, identificato per la prima volta nel 1989 in scimmie importate negli Stati Uniti dalle Filippine ed in seguito in altri primati non umani ed in suini originari delle Filippine.
Tra il 1976 e il 2012 più di 20 focolai epidemici sono stati segnalati in altrettanti villaggi ai margini della foresta pluviale in diversi Stati dell'Africa equatoriale. La frequenza e l'entità di questi eventi si sono intensificate a partire dagli anni 2000.

Patogenesi e quadro clinico
Nell'Africa Occidentale tre specie di pipistrelli della frutta - Hypsignathus monstrosus, Epomops franqueti e Myonycteris torquata - sono considerate i principali reservoir di Ebola; anche i roditori sono ritenuti potenziali serbatoi, mentre l'uomo ed altri mammiferi sono ospiti suscettibili che sviluppano una grave malattia dopo aver contratto il virus attraverso il contatto diretto con animali infetti o il consumo di alimenti o acqua contaminati. La trasmissione interumana avviene per contatto diretto con tessuti o fluidi corporei, incluse le secrezioni salivari (droplets) di soggetti infetti, mentre non vi sono evidenze di trasmissione del virus per via aerea. Durante il periodo di incubazione (mediamente di 8-10 giorni con un range di 2-21 giorni) le persone non sono considerate contagiose; il rischio di trasmissione inizia quando il soggetto infetto sviluppa i primi sintomi, e perdura fino a quando il virus è rilevabile nel sangue.
Ebola presenta un buon tropismo per quasi tutte le cellule dell'organismo; macrofagi, monociti e cellule dendritiche sono il bersaglio primario per la replicazione iniziale. Attraverso la via linfatica, le cellule infettate raggiungono i linfonodi, il fegato e la milza, da dove si immettono nel circolo ematico e si diffondono ai tessuti. I principali effetti della diffusione sistemica di Ebola, sono la disregolazione dell'intero sistema immunitario, con deplezione della quota linfocitaria per interazione diretta con le proteine virali e soprattutto a causa della disfunzione di monociti, macrofagi e cellule dendritiche infette, le alterazioni della coagulazione, causate dall'interessamento epatico e dallo stato proinfiammatorio, la disfunzione del sistema vascolare, con l'aumento della permeabilità e l'attivazione endoteliale, e l'ipotensione a cui contribuisce l'infezione e la necrosi delle cellule adrenocorticali. Come conseguenza di questa condizione, si può arrivare  allo shock e all'insufficienza multiorgano.
Il quadro clinico della malattia da virus Ebola (MVE) è inizialmente aspecifico ed è caratterizzato dalla comparsa improvvisa di febbre elevata, astenia intensa, artromialgie, cefalea e nelle fasi successive vomito, diarrea, rash cutaneo maculopapulare, iniezione congiuntivale. Le manifestazioni emorragiche, sia cutanee che viscerali, compaiono in meno del 50% dei casi, in genere intorno al settimo giorno di malattia; coinvolgono con maggior frequenza il tratto gastrointestinale (ematemesi e melena), quello respiratorio e possono comprendere petecchie, ecchimosi, epistassi, ematuria.
In base alla presenza di criteri clinici e epidemiologici, definiti nelle linee guida nazionali sulla traccia delle raccomandazioni dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), i casi non ancora accertati possono essere classificati in "sospetti" e "probabili". La diagnosi di MVE può essere confermata con test sierologici che documentino una sieroconversione, attraverso l'identificazione del genoma virale in biologica molecolare o con l'isolamento del virus da un campione biologico.

Prevenzione e terapia
Al momento non sono disponibili vaccini e profilassi farmacologiche. Tre vaccini, che utilizzano come vettore un adenovirus modificato di scimpanzè capace di esprimere proteine immunogene di Ebola, sono in fase 1 di sperimentazione. La prevenzione si basa sull'isolamento dei casi e l'utilizzo di dispositivi di protezione individuale che impediscano contatti con secrezioni respiratorie e liquidi biologici dei soggetti infetti. Il trattamento di soggetti affetti da MVE è incentrato su interventi di supporto delle funzioni vitali, dal momento che non sono disponibili farmaci specifici di provata efficacia e sicurezza. L’immunizzazione passiva con derivati ematici di pazienti convalescenti è stata utilizzata in passato, ma l’efficacia è controversa; recentemente, in pochi casi selezionati, è stata impiegata una combinazione di anticorpi monoclonali con risultati incoraggianti. La nuova attenzione della comunità scientifica verso questa malattia, che si traduce anche nell'impulso allo sviluppo di nuovi farmaci e vaccini efficaci, consente di ben sperare in una implementazione delle armi con cui affrontare Ebola nel prossimo futuro.

L'attuale epidemia
Il 23 Marzo 2014 OMS ha ricevuto la prima segnalazione di un focolaio di MVE da ceppo Zaire ebolavirus in quattro distretti del sud-est della Guinea. Il caso indice, secondo la ricostruzione epidemiologica, è stato ricondotto ad un bambino di 2 anni deceduto nella prefettura di Guéckédou, Guinea, nel Dicembre 2013. Nei mesi successivi il numero di casi e l'estensione dei territori coinvolti sono progressivamente incrementati, raggiungendo presto livelli senza precedenti e trasformandosi in una emergenza di salute pubblica di interesse internazionale. Il report OMS del 24 Dicembre 2014 riporta un totale di 19497 casi di MVE e 7588 decessi in otto Paesi, di cui quattro tuttora affetti (Guinea, Liberia, Mali e Sierra Leone) e quattro in cui l'epidemia è stata dichiarata estinta (Nigeria, Senegal, Spagna, e Stati Uniti). In precedenza, l'evento epidemico più significativo per numero di casi si era registrato in Uganda nel 2000, con 425 contagi e 224 decessi, causato dal ceppo Sudan ebolavirus.
Nei tre paesi più colpiti (Guinea, Liberia e Sierra Leone) segnalazioni di casi di MVE sono riportate in quasi tutti i distretti, includendo sia aree rurali che urbane ed in particolare le capitali; questo fattore è essenziale per spiegare l'eccezionalità dell'attuale epidemia, poiché ostacola il lavoro di autorità locali e partner internazionali nel porre in atto gli interventi che avevano permesso di controllare le precedenti epidemie. Le previsioni che giungono da WHO Ebola Response Team e dai CDC (Centers for Disease Control and Prevention), concordano nell'affermare che se le misure di controllo - tra cui la pronta ricerca dei contatti, un adeguato isolamento dei casi, la capacità di gestione clinica, la sicurezza delle cerimonie di sepoltura, il coinvolgimento delle comunità e il sostegno di partner internazionali - non saranno intensificate, la situazione di questa area geografica è destinata a peggiorare ulteriormente nei prossimi mesi, con migliaia di casi e di morti ogni settimana.
Nel resto del mondo, ed in particolare in Paesi come l'Italia, l'importazione di casi è poco probabile ma non impossibile; il rischio si concentra soprattutto tra le figure professionali che rientrano in patria dopo essere state impegnate nella risposta all'epidemia in loco, e si può verificare in forma di casi isolati o piccoli focolai come accaduto in Spagna e Usa; come in questi casi, una risposta pronta e competente da parte delle autorità sanitarie è in grado di circoscrivere rapidamente l'episodio, garantendo la sicurezza delle comunità.

Bibliografia e altre utili fonti informative
- Feldmann H, Geisbert TW. Ebola haemorrhagic fever. Lancet 2011;377:849–62
- Rupa Kanapathipillai. Ebola Virus Disease — Current Knowledge. N Engl J Med 2014;371:e18
- Baize S, Pannetier D, Oestereich et al. Emergence of Zaire Ebola virus disease in Guinea. N Engl J Med. 2014;371(15):1418-25
- WHO Ebola Response Team. Ebola virus disease in West Africa--the first 9 months of the epidemic and forward projections. N Engl J Med 2014;371(16):1481-95
- WHO. EBOLA RESPONSE ROADMAP SITUATION REPORT. 24 DECEMBER 2014. Disponibile a: http://apps.who.int/ebolaweb/sitreps/20141224/20141224.pdf (link)
- Centers for Disease Control and Prevention. Ebola virus disease. (http://www.cdc.gov/vhf/ebola)
- WHO. Global Alert and Response (GAR). (http://www.who.int/csr/disease/ebola/en/
ultimo aggiornamento: 21-Apr-2015
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